重慶市江津區醫療保障局關于區政協第十七屆委員會第六次會議第334號提案的復函

陳龍委員：

您提出的《關于提升醫保服務質效的提案》（第334號）已收悉。我局高度重視，認真研究，現將辦理情況答復如下。

一、關于“管理流程不規范，指令與執行粗放無序”的問題

我局對定點醫藥機構部署重點檢查、數據統計報送、接口改造等各類工作任務，均嚴格以正式文件統一印發下達。針對轄區民營定點醫藥機構暫未接入政務平臺的行業共性現狀，為避免出現通知滯后、覆蓋盲區導致的工作推進不暢，我局在正式文件同步印發的基礎上，通過專屬工作聯絡群發布工作提示，對未及時響應的機構，由對應業務科室開展點對點電話提醒，所有傳導環節的任務要求均有正式文件作為依據，不存在無據部署、口頭安排、隨意加碼等不規范情形。日常工作推進中，我局始終堅持依法依規、穩慎施策，嚴格對標政策規定和上級要求落地各項任務。

但由于轄區定點醫藥機構類型多、數量大，在工作部署過程中，存在解釋不夠充分的情況。下一步，我局將進一步細化任務部署內容，清晰說明事項名稱、填報要求、提交時限、政策依據、咨詢電話及責任科室，減少模糊表述，在通知下達環節同步做好政策口徑解讀；收集填報數據時，在上級部門規定時限內，為定點醫療機構預留充足準備時間，規范化開展工作提醒，保障全鏈條工作有序推進。

二、關于“業務辦理效率低，現場要求加重運營負擔”的問題

針對此前存在的資料多頭報送、重復填報等痛點，我局嚴格對標國家醫保局、重慶市醫保局的工作要求歸集各類業務數據與指標，未在上級規定之外增設額外報送環節，不存在層層加碼的情況。在收集數據報表時，業務科室會根據不同機構類型分類制定填報模板，部分無法制定統一模板的工作任務，由業務科室做好填報說明，并落實聯絡員耐心指導機構完成填報。在當前醫保基金的高壓態勢下，國家醫保局及市醫保局不定期下發定點醫藥機構違規使用醫保基金的疑點線索，我局嚴格按照上級工作要求組織線索核查，為保障核查流程合規、結果可追溯，依規要求機構提交加蓋公章的違規明細與申訴材料，客觀上一定程度增加了定點機構的線下經辦負擔。2026年4月，重慶市醫保局在醫保信息平臺上線“基金監管在線2.0”系統功能，現已全面實現疑點數據線上派發、核查結果線上反饋的自查自糾工作流程，以“數據跑路”替代“線下跑腿”，大幅壓縮機構線下經辦成本。

后續我局將持續深化醫保領域“放管服”改革，常態化精簡經辦環節、壓縮辦理時限、統一服務標準，全面落地“一窗受理、集成服務、一次性告知”的標準化經辦模式，根據市醫保局統一部署逐步完善線上業務辦理流程，進一步降低定點機構的運營負擔。

三、關于“政醫溝通不對稱，訴求表達渠道梗阻”的問題

為確保與醫療機構進行及時有效的溝通，我局覆蓋線上線下的多元化訴求反饋渠道：一是根據定點機構類型分類搭建線上工作聯絡群，各業務科室落實專人實時開展政策答疑、口徑解讀工作；二是主動向全行業公開各業務科室的辦公電話與辦事地址，對定點機構線下提出的政策疑問、經辦難題與優化建議，做到及時處理、現場反饋；三是實行24小時值班制度，公示區醫保局值班電話，隨時響應緊急訴求，對無法當場解決的問題做好登記備案，待處理完成后及時進行反饋。此外，機構還可通過“民呼我為”等官方渠道，進行匿名訴求反饋，我局將根據訴求內容進行分類研判、限時辦結，實現閉環反饋。

針對部分業務高峰時段出現的電話占線、響應不及時的問題，我局將進一步優化雙向溝通機制，加強經辦人員全業務能力培訓，對超出自身經辦范疇的訴求，主動對接對應科室協同處置，杜絕推諉扯皮現象，壓實各科室響應責任，持續提升問題處置效率與服務質效，保障政醫溝通常態順暢。

四、關于“監管服務失衡，重管控輕賦能導向偏差”的問題

當前醫保基金監管仍處于高壓態勢，上級部門疑點線索派發、專項整治行動、重點領域排查的頻次有所提升，客觀上一定程度增加了定點機構的管理負荷和經營壓力。但我局所有日常檢查均嚴格對標年度正式檢查計劃統籌推進，同步銜接司法部門“雙隨機、一公開”執法安排，不存在隨意檢查、任性執法的情況；對定點機構的年度考核嚴格以醫保服務協議與市級正式考核規則為依據設定指標，未增設額外考核要求。為最大限度降低對定點機構正常診療秩序的干擾，統籌剛性監管與柔性賦能，一是依托智能場景監控、人臉核驗等技術手段開展非現場動態監管，以數字化巡查替代重復性現場檢查；二是按照市級部署推動監管關口前移，目前，轄區所有定點醫藥機構已全面接入事前智能監管預警體系，實現對醫保服務行為的系統校驗、智能提示與風險篩查；三是組織定點機構常態化開展自查自糾，并結合本地實際編制區級醫保合規負面清單，與市級清單同步下發供機構對照整改。2026年以來，轄區834家定點醫藥機構通過主動自查，累計退回違規醫保基金632.09萬元；四是通過政策宣講、座談交流、警示約談等方式強化行業賦能，2026年至今已累計約談定點機構62家次、開展全覆蓋警示教育211家次，同步下沉至醫療機構、鎮街開展線下政策宣講，發放宣傳物料解讀基金監管法規，在保持監管嚴肅性的同時，做好合規指導與行業引導。

下一步，我局將始終堅持“監管與服務并重、處罰與教育結合”的工作理念，進一步優化監管方式，充分結合不同類型機構特點優化考核指標，摒棄粗放式、同質化監管模式，依托全市統一智慧醫保系統，持續深化智能化監管，常態化發揮大數據賦能作用。

此答復函已經重慶市江津區醫療保障局局長丁潤清同志審簽。您如對以上答復有何意見，請通過填寫回執及時反饋區政協提案委。

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重慶市江津區醫療保障局

2026年6月26日 ????

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